江汉大学免予执行《大学体育课程长跑测试/课外锻炼活动/体质健康测试》申请表

姓 名

性别

学号

学院/系

课程名称

任课教师

个

人

申

请

病情陈述：

免测申请（用 √ 表示）：

（1）免予参加2000(男)/1600（女）米测试（     ）；

（2）免予参加课外锻炼活动（每学期40次2000/1600米跑步锻炼）（   ）。

 (3) 免于参加国家学生体质健康测试（含部分项目）。（    ）

申请人签名

联系方式

医院检查结果及

意见

请相关科室医生核实是否存在以下病情（用√ 表示）：

免予参加以上项目的疾病：

1.肥厚性心肌病；2.视网膜脱落史；3.腰椎间盘突出症（现患或愈后不足半年）；4.胰岛素依赖型糖尿病；5.人工耳蜗植入；6.下肢人工关节置换术后；7.膝半月板损伤；8.自发性气胸；9.慢性肾炎；10.其他重要脏器的慢性疾病。

11.外伤、术后不满半年（结合临床）；12.结核（现患或愈后不足半年）13.慢性肝病；14.膝关节后十字韧带断裂；15.发热原因待查；16.血尿、蛋白尿待查；17.心率失常（结合临床）18.髋关节炎；19.抑郁症；20.心肌炎；21.心脏病；22.其他重要脏器的慢性疾病

所在学院意见

负责人签章（字）：

年      月     日

学校体育部门意见

值班教师签章（字）：

年      月     日