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江汉大学免予执行《大学体育课程长跑测试/课外锻炼活动/体质健康测试》申请表

发布者:教行科发布时间:2020-10-12浏览次数:10


下载:体质健康标准测试 免测申请表.docx


预览如下:


姓 名

  

性别

  

学号

  

学院/系

  

课程名称

  

任课教师

  

个

  

人

  

申

  

请

病情陈述:

免测申请(用 √ 表示):

(1)免予参加2000(男)/1600(女)米测试(     );

(2)免予参加课外锻炼活动(每学期40次2000/1600米跑步锻炼)(   )。

 (3) 免于参加国家学生体质健康测试(含部分项目)。(    )

申请人签名


联系方式


医院检查结果及

意见

请相关科室医生核实是否存在以下病情(用√ 表示):

免予参加以上项目的疾病:

1.肥厚性心肌病;2.视网膜脱落史;3.腰椎间盘突出症(现患或愈后不足半年);4.胰岛素依赖型糖尿病;5.人工耳蜗植入;6.下肢人工关节置换术后;7.膝半月板损伤;8.自发性气胸;9.慢性肾炎;10.其他重要脏器的慢性疾病。

11.外伤、术后不满半年(结合临床);12.结核(现患或愈后不足半年)13.慢性肝病;14.膝关节后十字韧带断裂;15.发热原因待查;16.血尿、蛋白尿待查;17.心率失常(结合临床)18.髋关节炎;19.抑郁症;20.心肌炎;21.心脏病;22.其他重要脏器的慢性疾病

  

  

  

  

  

所在学院意见

  

  

  

  

  

  

负责人签章(字):

  

年      月     日

学校体育部门意见

  

  

  

  

  

  

值班教师签章(字):

  

年      月     日



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